醫(yī)改下的金華模式結果出爐：醫(yī)保資金不夠，醫(yī)院直接賠錢

添加日期：2017年4月5日 閱讀：2721

從“后付”轉向“預付”，各醫(yī)改試點開始探索按病種“打包”限額預付。這種“打包”預付的精髓就在于為每一個病種設置醫(yī)保支付限額，“超支自負”的緊箍咒使醫(yī)院和醫(yī)生必須想辦法將費用控制在限定額度內。

從2016年開始，醫(yī)改將醫(yī)保推向控制醫(yī)療費用過快增長的前線。

今年2月，財政部、人社部和國家衛(wèi)計委聯合發(fā)布《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》，提出全面改革醫(yī)保對公立醫(yī)院的支付方式，從“先花錢再付錢”的不限額后付轉向“先付錢再花錢”限額預付。

在“后付時代”，福建、浙江、廣西等地紛紛使用醫(yī)保智能審核系統，借助系統逐一審查醫(yī)生處方，防范過度處方浪費醫(yī)保基金。

從“后付”轉向“預付”，各醫(yī)改試點開始探索按病種“打包”限額預付。這種“打包”預付的精髓就在于為每一個病種設置醫(yī)保支付限額，“超支自負”的緊箍咒使醫(yī)院和醫(yī)生必須想辦法將費用控制在限定額度內。

但能夠一步到位將所有疾病全面“打包”預付，以便控費的案例非常罕見。這是因為“打包”預付主要的兩種操作方式——按病種付費和按疾病診斷分組付費(DRGs)各有操作難度。

浙江金華已從2016年7月開始，將所有疾病都納入“打包”預付范圍，目前已初見控費實效。

但21世紀經濟報道記者在金華實地探訪的過程中也發(fā)現，由于“打包”規(guī)則與臨床實踐多有不符，且調試期間醫(yī)保與試點醫(yī)院溝通不夠順暢、“打包”調試不及時，在醫(yī)生群體中也有疑慮。

疾病“打包”的前提

將疾病診療過程“打包”是限額預付的前提。

金華市社會保險事業(yè)管理局副局長邵寧軍告訴21世紀經濟報道記者，金華目前已按照國際通行的標準，根據市區(qū)42家住院定點醫(yī)療機構前18個月21萬余住院患者的病例數據，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個付費病組。

金華采用的是按照疾病診斷、病發(fā)癥合并癥、發(fā)生費用、病人年齡等因素打包疾病診療過程的按疾病診斷分組付費(DRGs)。

目前采用上述方式打包疾病診療過程的嘗試不多。

其他的醫(yī)改試點嘗試支付制度改革時，主要以按病種付費為主。與北京、三明和金華依據綜合因素*終打包的方式不同，按病種付費的主要打包依據就是疾病的臨床診斷。

清華大學醫(yī)療服務治理研究中心主任、美國約翰·霍普金斯大學公共衛(wèi)生學院特聘教授楊燕綏告訴21世紀經濟報道記者，單一的打包標準決定了這種打包方式將會產生十幾萬甚至數十萬的病種。

“因為合并癥并發(fā)癥的發(fā)生、組合有無限的可能，人力很難窮盡�！睏钛嘟椪f。

因此，在實踐中，各地主要選擇臨床路徑清晰、并發(fā)癥合并癥較少的疾病打包。21世紀經濟報道記者觀察發(fā)現，在國家衛(wèi)計委的歷次地方醫(yī)改新聞發(fā)布中，單病種、多病種分組數未突破1000個。

“如果是按病種付費，*終只打包了幾百個病種，數量還是太少了�！睏钛嘟椪J為，基于臨床病例確定病種數的工作很難窮盡，管理成本太高，按病種付費可行性差。

各地選擇以按病種付費而非按DRGs付費為切入口突破限額預付，主要還是因為后者的操作基礎不足。這種付費方式要求較高的信息化程度為數據分析提供支撐，也要求醫(yī)院規(guī)范管理疾病檔案，為疾病分組提供清晰、準確的依據。

但目前信息化程度較高的醫(yī)院集中在東部地區(qū)，而病案規(guī)范管理不到位也是多數醫(yī)院的共同問題。

“點數法”分配醫(yī)保基金

疾病打包以后，確定這個病組價格的依據就不再是醫(yī)院診療過程的實際成本，那么病組價格該如何確定?

邵寧軍告訴記者，病組價格由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當年醫(yī)保支出基金預算動態(tài)形成，這套動態(tài)價格形成機制被稱為“點數付費法”。

據金華市人力資源和社會保障局副局長周燕祥介紹，基金支出的增長率則是根據當地GDP發(fā)展水平、市區(qū)住院人數增長情況、物價指數以及浙江省下達的醫(yī)療總費用增長率控制目標確定的。

預算基金依據“超支醫(yī)院共擔，結余醫(yī)院共留”的原則在市內醫(yī)院間分配。

事實上，“超支自負，結余歸己”是醫(yī)保推動醫(yī)院控費的常見方式，在安徽天長的緊密型醫(yī)聯體中，醫(yī)保是將基金按比例分配給醫(yī)聯體，再由醫(yī)聯體內部以“結余歸己”的原則分配，進而達到控費目標。

但也有醫(yī)改試點擔心利益共享的緊密型醫(yī)聯體會使基層醫(yī)療機構變成大醫(yī)院的門診，從而弱化其公共服務職能，因而對天長的緊密醫(yī)聯體持保留態(tài)度。

金華“結余歸己”的優(yōu)勢在于它不需要組建醫(yī)聯體，而是通過類似工分制的“點數法”將各個醫(yī)院的工作量及費用與醫(yī)�；�金大盤勾連起來，動態(tài)分配醫(yī)�；�金。

據邵寧軍介紹，金華醫(yī)保首先根據前18個月的醫(yī)院診療成本確定每個病組的基準點數，確定的方法是用某一病組在所有醫(yī)院的平均費用除以所有病組病例的平均費用。第二步是確定各個醫(yī)院的成本系數，具體方法是用醫(yī)院某個病組的平均費用除以所有醫(yī)院某病組的平均費用。第三步是基準點數與成本系數相乘，就是醫(yī)院收治某一病組病人所能獲得的點數。

595個病組都按照上述方法確定。每個醫(yī)院的服務總量就通過點數和來反映。而所有醫(yī)院的點數和就是全市的服務總量。全市的點數和除以當年基金支出預算，就是每個點的價值。每個點的價值再乘以該院的點數和，就是該院*終所能獲得的醫(yī)�；�金。

以體現服務總量的點數為基金分配和聯動核心，難以體現對規(guī)范醫(yī)療和院內控費效率的評價。金華對此引入了點數調整機制，將醫(yī)保對質量、滿意度、控費等考核結果與點數核算直接掛鉤。



責任編輯：趙帥超 m.pndqq.cn 2017-4-5 14:02:42

文章來源：